西安碑林法院 | 一文解读“重大疾病条款”的提示说明义务和不利解释原则

重大疾病保险（简称“重疾险”）

属于疾病保险范畴，是一种以重大疾病为给付条件的保险产品。通常重大疾病保险条款中会载明“重大疾病条款”，条款中对承保的疾病种类、赔付条件进行约定。但实践中投保人（被保险人）与保险公司往往因为对“重大疾病条款”的理解不同产生争议而诉至法院。作为法院应当如何正确解释“重大疾病条款”，让我们通过两则案例进行分析、学习。

一、案例简况

案例一：

张某为其子购买《重大疾病保险》，保险条款第十七条约定“第十七条、重大疾病的种类及定义。32.严重心肌病：指被保险人因心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能IV级，且心功能衰竭状态持续至少180天。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。”此后，张某之子因病住院抢救无效不幸身故，《死亡记录》载明“死亡原因：暴发性心肌炎。”保险公司答辩称张某之子系因“暴发性心肌炎”去世，与合同约定的“严重心肌病”并非同种疾病，因此不符合重疾险给付条件。

案例二：

韩某某为自己购买《重大疾病保险》，保险条款第八条约定“8.2、深度昏迷：指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（GCS）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。”此后，韩某某因“突发意识下降伴言语不清3小时”被送往医院住院治疗，经诊断为“1、脑干出血；2、高血压病3级极高危；3、双侧坠积性肺炎。”住院病历中载明“1、中昏迷，GCS5分；2、2023年2月20日至2023年2月27日期间，患者肺部感染较重，为通畅气道，耳鼻喉科会诊后行气管切开术治疗。”保险公司答辩称韩某某虽然昏迷程度达到GCS5，但其不符合使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上，因此不符合重疾险给付条件。

请问：上述两个案例中，保险公司的答辩意见能否得到支持？

二、案例解析

一、保险公司对格式条款的提示与说明义务。

上述两个案例中，可以看出在重大疾病条款中，对疾病是否属于承保范围，保险公司都有内容复杂、界定细致的规定。而且可以看出重大疾病条款均属于保险公司提供的格式条款。作为格式条款的理解，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”因此格式条款一般分为两种即一般格式条款和免除责任条款。

对于一般格式条款，保险公司应尽到主动说明义务，比如应就疾病的种类、疾病的定义进行告知说明，案例一中关于“严重心肌炎”的疾病定义就属于一般格式条款。而对于免责条款应尽到明确说明义务，比如应详细向投保人告知疾病的具体赔付条件，案例二中“深度昏迷”需要满足的GCS评分和连续使用呼吸机及其他生命维持系统达到96小时的条件属于免责条款，如果未在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示和告知，则该条款不产生效力。

二、准确对格式条款适用“不利解释”。

不利解释原则是为了适应保险合同格式化的趋势而形成的合同条款解释原则，其目的在于平衡保险合同起草者与保险合同接受者之间的利益。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。

对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”对于产生争议的格式条款，应遵循《中华人民共和国民法典》第四百六十六条规定：“当事人对合同条款的理解有争议的，应当依据本法第一百四十二条第一款的规定，确定争议条款的含义。合同文本采用两种以上文字订立并约定具有同等效力的，对各文本使用的词句推定具有相同含义。各文本使用的词句不一致的，应当根据合同的相关条款、性质、目的以及诚信原则等予以解释。”由此可见，该条规定了文义解释、整体解释、目的解释、习惯解释和诚信解释等解释方法。

前文提到的两个案例，均存在对格式条款的理解产生争议应如何解释的问题。案例一中，争议焦点为“暴发性心肌炎是否属于严重心肌病”。案涉《重大疾病保险》第十七条第32项中列举的“严重心肌病”，定义为“被保险人因心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能IV级，且心功能衰竭状态持续至少180天。

被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。”根据该定义的表面文义来看，《重大疾病保险》中“严重心肌病”指的是因心肌病所导致的损害后果达到一定的严重程度，而被保险人所患的“暴发性心肌炎”根据一般社会公众的理解确属心肌疾病的一种，且被保险人因该疾病导致死亡，损害后果已经超过《重大疾病保险》所定义的疾病严重程度，举轻以明重，当然属于保险责任范围，这符合保险合同中对“严重心肌病”定义的实质含义，亦符合社会大众的理解程度。因此，被保险人因“暴发性心肌炎”死亡属于保险责任赔偿范围，保险公司应按照《重大疾病保险》的约定向张某赔付重大疾病保险金。

案例二中，争议焦点为“医院对韩某某采取气管切开术是否属于连续使用其他生命维持系统”。因为案涉《重大疾病保险》并未就“其他生命维持系统”进行特别解释和说明，因此对于“其他生命维持系统”的理解即应采取不利解释原则，从韩某某的患病情况及治疗过程来看，韩某某一直为昏迷状态，呼吸道分泌物多，肺部感染较重，需要通畅气道，故采取气管切开术，应当按照通常理解认为采取气管切开术的目的是为了保障韩某某正常呼吸，是医院根据病人病情做出的合理治疗措施，属于“其他生命维持系统”的一种。因此保险公司应按照《重大疾病保险》的约定向韩某某赔付重大疾病保险金。

综上：重大疾病条款是重疾险中的核心条款，最容易引起争议，对于重大疾病条款的理解和适用，首先应判断是否属于免责条款，若属于免责条款则应判断保险公司是否在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。同时当对格式条款的理解出现争议时，应遵循不利解释原则，作出有利于被保险人和受益人的解释。

作者：王喆

编辑：侯宜均

责编：马宁

审核：姚启明