关于检察机关办理重复参保重复报销医保案件的几点思考

随着我国不断加快推进基本医疗保障制度建设，深化医药卫生体制改革，逐步提高基本医疗保障水平，已经建立起覆盖城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险等一系列医疗服务体系，基本实现了“全民医保”目标。但随着基本医疗保险覆盖范围的不断扩大，重复参保﹑重复报销医保给社会带来的影响不容忽视。

基本医疗保险基金既是国有财产，也是老百姓的“救命钱”，其在保障公众健康、维护社会和谐稳定等方面发挥着重要作用。作为国家利益和社会公共利益的代表者，检察机关发挥检察职能办理好这类案件，不仅维护了医疗保险基金安全，保护国有财产不被流失，更是守护了人民群众“看病钱袋子”的安全，践行了宪法赋予的法律监督职责。

一﹑重复参保重复报销医保的影响

1.增加国家财政负担

2019至2021年新农合的缴费标准为每人每年分别为220元﹑250元﹑280元，国家的财政补助由每人每年480元提高到520元。一旦出现重复参保现状，也就意味着财政的重复投入。以商洛市为例，在审计抽查中发现：2018年至2019年，市内重复参保人员7人（9次）重复享受医疗保险待遇，造成医保基金多支付13.25万元。2018年至2020年，省内跨统筹区域中有5人（19次）参保报销19.92万元。2015年至2020年，跨省重复参保报销5人，报销10.94万元。因此，为了避免财政重复投入，节约国家财政资源，消除重复参保﹑重复报销医保现象势在必行。

2.造成医疗资源的严重浪费

由于我国基本医疗保险规定了参保居民发生医疗费用时只要其费用在政策报销范围内都会得到补偿，重复参保居民必然能多次享受医保补偿。加之实时报销提供的便利，从而弱化参保人的成本概念，造成过度需求。因为在一定范围内医疗资源是稀缺的，重复参保会使报销的比例达90%以上，小病大治、重病久治便会成为一种常态。这也会导致医疗资源的短缺，如住院床位的紧张，使真正需要救治的人得不到及时有效地治疗。

3.增加医患双方的道德风险，不利于医药卫生体制改革的推进。重复参保问题的出现会加剧患者一方的道德风险，容易出现医疗资源过度消费行为。对于医疗产品和服务供应的制药单位和一些医生来说，更多的需求意味着更大的利润，自然不会引起他们的反对。而且，由于利益的驱使，医患合谋，骗保也会屡屡发生。我国公立医院的改革是本着政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开的指导思想进行改革的，而此时重复参保问题的出现会对改革造成不利的影响，形成改革的障碍。

4.不利于维护社会公平正义

基本医疗保障体系建设的公平正义是一种良好的涉及健康实现的社会秩序，实质是各类社会主体在享用卫生资源中的地位与占有比例的公平性和平等性，直接关系到14亿人民切身利益，关系到社会的稳定与发展。截至目前，全国仍然有成千万的城乡居民未能获得任何基本医疗保障，医药卫生费用全部自费，这部分人“因病致贫、因病返贫”现况十分严重；另一方面，重复参加基本医疗保险人群多占了基本医疗保障资源。因此，只有消除重复参保﹑重复报销医保现象，才能实现“病有所医，费有所报”。

二﹑产生重复参保重复报销医保的原因

1.劳动力的流动和二元的城乡户籍制度存在的现实。由于我国现行的户籍制度城乡分割，不能统一，农民工在城市工作，户籍却在农村。他们既要在户籍所在地参加新型农村合作医疗，又要在所在单位参加城镇职工基本医疗保险，这两方面的因素共同作用造成了重复参保问题的产生，为重复报销医保埋下隐患。

2.部分参保参保者的投机获利目的

由于我国“看病贵”现象仍未得到有效解决。投机获利是基本医疗保险中重复参保问题产生的主观原因。由于掌握信息优势，患者在基本医疗保险中重复参保，凭单重复报销，可使报销的比例达到90%或者更高，这一利益的刺激引发了参保人员的行为异变。以重复参保最大群体流动人口为例，2020年全国卫生总费用预计达72306.4亿元，人均卫生总费用5146.4元。虽然2020年流动人口平均月收入为4500以上，这对于支付高达5146.4元的平均住院费用仍然比较困难。农民工占据了流动人口的绝大多数，这一群体如果只参加新农合则会陷入异地报销困境，报销程序复杂，补偿标准降低。因此为了实现自身利益最大化，流动人口会选择参加工作地基本医疗保险，从而产生了重复参保、重复报销医保现象。

3.统筹管理级别低，信息数据尚未统一

目前，全民基本医疗保险制度还未实现全面统一管理。医保基本上实行市级统筹，超过市级管辖范围外的参保数据无法共享，从而出现一部分在甲地参A保，乙地参B的现象。同时，各地信息数据系统尚未完成统一归集。以商洛市为例，2021年以前，商洛市职工医保与居民医保信息系统分别由两家公司管理，信息数据尚未统一归集，造成重复参保、跨省异地就医直接结算业务进展滞后等问题。

三﹑检察机关如何发挥监督职能

1.加强与审计部门联系。检察机关积极与审计部门建立信息共享机制。审计部门应实行医疗保险的定期审计，把参保缴费、待遇享受、基金管理等环节纳入全程监管范围，实行与医保部门的信息联网，确保及时监控。因此，审计部门发现有重复参保重复报销医保行为的，及时将线索与检察机关共享。

2.发出诉前检察建议，督促行政机关积极履职。检察机关掌握案件线索后，应及时立案并制发检察建议，督促职能部门加大查处力度，对已造成的医疗保障基金损失依法追回，防止国有财产流失。同时，加强与医保管理部门的沟通协调，进一步强化国有财产保护意识，推动建立医保基金长效监管机制，形成政策合力，全面维护医保基金安全。

3.运用民事支持起诉制度

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，重复享受医疗保障待遇的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。从该条例相关规定来看，医保部门对于重复报销医保人员拒绝退回违规报销基金的办法不多。针对多次上门催缴仍不退回的，检察机关可以运用支持起诉制度，支持医保部门通过民事诉讼程序追回违规报销的医保基金。

四﹑结语

当前我国基本医疗保险制度还在发展和完善之中，全国各地已基本完成市级统筹，随着全国统筹和全国联网的实现，网络环境的健全完善，重复参保﹑重复报销医保现象会慢慢得以规避和消除，检察机关作为国家参与社会治理的重要一环，用好手中的民事、行政、公益诉讼等检察监督职能，督促职能部门健全完善管理机制，追回已经重复报销的医保基金，对于国家资源有效利用或者社会医疗资源的公平分配，具有积极的影响。

作者：高红光（洛南县人民检察院）

编辑：王晨伟

责编：李鹏

主编：姚启明