郭娟娟：关于基本医疗保险基金保护的几点思考——以基层检察行政公益诉讼办案实践为例

2022年4月，为加强医保基金管理，维护参保人员的基本医疗保障权益，督促医保基金工作常态化管理，切实守护医保基金安全，商洛市人民检察院、商洛市卫生健康委员会、商洛市医疗保障局共同研究决定在全市组织开展医疗保障基金领域公益诉讼专项监督活动。本文以某县院专项活动办案实践为例，浅议医疗保障基金领域存在的问题及完善建议。

一、此次医保基金专项活动整体情况

此次专项活动是对2015年以来涉及第三方责任人的受伤人员违规报销和重复报销的医保资金予以追回，对有第三方责任违规报销的二次住院费一并查处。镇安县人民检察院从公安机关、交警部门、司法局、人民法院等机关办理的案件中共采集受伤人员4538人；将收集的受伤人员信息与卫健、医保报销系统进行比对，初步发现违规报销人员72人；同时与镇安县医保局组成联合办案组，镇安县院依法调取相关卷宗材料70余册，医保局调取医院相关病历资料和医保报销资料，共同审查比对确认人数31人38件，涉及报销金额426202.12元。

二、专项活动过程中发现存在的问题

（一）医疗机构未尽到入院审查的主体责任。在一些侵权纠纷导致外伤主诉入院的病例中，存在隐瞒第三方责任和侵权责任人，隐瞒真实受伤原因，通过正常的住院流程办理了医保结算，变“非法报销”为“合理报销”。由于医疗机构未尽到入院审查的主体责任，对入院审查审核把关不严，为被侵权人通过医保基金结算支付获取不当利益提供可乘之机，造成国有财产流失。

（二）医保部门对报销资料审核不到位。一是对报销资料审核不严，存在报销资料不齐全的问题；二是对外伤调查程序落实不实。调查方式、调查途径、调查手段过于单一，证明力不强。如从公安机关调取殴打他人的案卷中当事人存在隐瞒被他人侵权导致受伤的真实原因的问题，仅通过开具证人证言、村镇证明等方式，未能查明真实的受伤原因。医保部门提供的真实受伤原因公示存在走过场，是否真正在要求场所公示接受监督。

（三）医保经办机构对医保政策理解运用及执行不严。一是对医保政策理解运用不严，如关于医保政策中“酗酒”导致受伤如何把握不明。从公安机关调取的宋某酒后自身原因导致高坠，即刻被送往医院救治，常理推断，宋某在送进医院时身上一定有饮酒的痕迹，医院是否对饮酒导致外伤进行过调查？饮酒到哪种程度才算“酗酒”，没有明确的判断依据。二是对医保政策执行不严。医保法规及相关政策规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”但医保部门和医疗机构在执行过程中，存在未向第三人行使追偿权的问题。

（四）相关单位缺乏信息互通机制，沟通不畅。司法实践中，法院在审理侵权纠纷案件时，虽发现被侵权人已经通过医保基金报销了部分医疗费用，但由于法院与社会保险经办机构之间缺乏信息互通机制或者渠道，通常未及时告知社会保险经办机构该信息，社会保险经办机构由于对侵权纠纷及违规报销医保信息不知情，无法及时追回流失的医保基金。

三、医保基金领域保护工作完善建议

（一）健全医保部门加强基金监管制度。根据医保政策规定和工作实际，健全工作制度，规范报销流程，加强对定点医疗机构的监督检查，及时发现问题，杜绝漏洞，加大依法查处和打击套取、骗取基金犯罪行为的力度。加大医保政策宣传工作力度，让参保人员对现行的医保政策、经办程序、报销范围及比例清清楚楚，提高广大群众对医疗保险相关法律法规政策的认知度。

（二）推动多部门之间建立信息共享平台。医疗机构、医保部门、执法机关、司法单位等部门之间要通过搭建信息共享平台，畅通信息渠道，实现每一起侵权纠纷等案件的医保报销信息和纠纷解决信息在相关部门间互通，确保医保机构和医保部门对受伤信息及时获知，在获得信息后能够第一时间有效追回医保基金，堵塞医保基金流失漏洞。同时加强异地报销结算之间的沟通联系，实现异地结算报销资料共享。

（三）实施多管齐下的监管方法。一是电脑网络实时监督，将监管阵地前移，实施事前监督。充分利用计算机网络资源，根据各定点医疗机构实时上传的住院病人各种信息，认真分析，发现疑点，有针对性的开展巡查、核查工作，在病人未出院之前，就能发现问题、解决问题，从而将各类违规行为消灭在萌芽状态。二是成立基金监管联席会议制度，基金监管联席会议成员应包括监察、公安、财政、审计、劳动保障、卫生、药监、物价等部门，以达到对基金联防共管的目的，以便对基金监管工作中出现的一些重大问题进行研究解决。

（四）融合四大检察办案质效，建立健全奖惩制度。巩固融合“四大检察”，组成专门办案组，对涉及相关部门监管不力加强审查监督，对经办违规工作人员落实责任追究。同时，强化对基本医疗保险定点医疗机构、零售药店、参保单位、参保人员及经办机构工作人员的行为监督，实施举报重奖，可按查实违规费用的一定比例给予奖励，充分调动广大群众参与监督的积极性。（镇安县人民检察院）

编辑：李娟

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